腾退房屋交接确认书（模版）

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甲方（出租方）： （姓名/名称）
身份证号：________
联系地址：________________________
联系电话：________________________

乙方（承租方）： （姓名/名称）
身份证号：________
联系地址：________________________
联系电话：________________________

鉴于：

1.甲乙双方于________年____月____日签订《房屋租赁合同》（合同编号：________），约定乙方承租甲方位于________________（房屋坐落地址）的房屋。

2.因乙方未经甲方书面同意擅自转租，甲方已于________年____月____日向乙方送达《合同解除通知书》，通知解除上述合同并要求乙方限期腾退房屋。

3.现乙方已于________年____月____日按通知要求将房屋腾空，并与甲方办理交接。

经双方现场查验，现就房屋交接事宜确认如下：

第一条 交接时间与地点

1.交接时间：________年____月____日 时____分

2.交接地点：____________（房屋地址）

第二条 房屋及附属设施状况

1.房屋主体结构完好，无明显损坏。

2.附属设施设备（详见附件《房屋及附属设施清单》）运行正常/存在如下瑕疵：

________________（如无瑕疵填“无”）。

3.水表读数：________吨；电表读数：________度；燃气表读数：________立方米。

第三条 费用结算

1.截至交接之日，乙方应付未付的租金为人民币________元、水电燃气费________元、物业费________元，合计人民币________元（大写：________________圆整）。乙方承诺于____年____月____日前支付给甲方。

2.若乙方未按期支付上述款项，甲方有权依法追偿并计收逾期利息（按全国银行间同业拆借中心公布的贷款市场报价利率LPR计算）。

第四条 钥匙及物品交接

乙方已将房屋全部钥匙（____套）及相关物品（如门禁卡、遥控器）交还甲方，双方确认无误。

第五条 责任终结

自本确认书签署之日起，双方就《房屋租赁合同》项下的租赁关系及相关权利义务终止，除本确认书明确约定的费用结算及违约责任外，双方互不追究其他责任。

第六条 其他

本确认书一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

（以下无正文）

甲方（签字）：________

日期：

乙方（签字）：________

日期：

附件：《房屋及附属设施清单》（列明家具、家电、装修状况）