刑 事 自 诉 状
📝 撰写指引：刑事自诉案件包括：①告诉才处理的案件（侮辱罪、诽谤罪、暴力干涉婚姻自由罪、虐待罪、侵占罪）；②被害人有证据证明的轻微刑事案件；③公安机关不予追究的案件。请如实填写，带*为必填项。
一、自诉人（原告）信息
▎自诉人基本情况
▎委托代理人（如有）
二、被告人信息
▎被告人一
▎被告人二（如无可留空）
三、案由与诉讼请求
四、事实与理由
五、证据和证据来源
⚠️ 举证责任提示：刑事自诉案件中，自诉人负有举证责任。根据《刑事诉讼法》第211条规定，缺乏罪证的自诉案件，人民法院可说服自诉人撤回起诉或裁定驳回。请务必提供充分证据。
| 序号 | 证据名称 | 证据来源 | 页数 | 原件/复印件 | 证明目的 | 操作 |
|---|
六、致送法院
附：
1. 本自诉状副本____份；
2. 证据材料清单及证据副本各一份；
3. 自诉人身份证明文件复印件一份；
4. 如委托代理人，需提交授权委托书一份。
自诉人（签名或盖章）：
委托代理人（如适用）：
日期：